AL COMUNE DI COPERTINO
PEC: comunecopertino@pec.rupar.puglia.it

OGGETTO: Manifestazione di interesse all’iscrizione nell’Elenco comunale degli esercizi commerciali disponibili alla fornitura di prodotti alimentari e di prima necessità, assegnati tramite buoni spesa nominali, a favore di soggetti esposti agli effetti economici derivanti dall’emergenza epidemiologica  da virus Covid -19. 

Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a ___________________ il ___________
residente in ____________________________ via ___________________________________ n._________
in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della ditta/società /________________________________________
_______________________________________________________________________________________
recapito telefonico 	__________________________________________________________
indirizzo e-mail  	 __________________________________________________________
MANIFESTA
il proprio interesse alla fornitura dei seguenti prodotti assegnati tramite buoni spesa nominali a favore di soggetti economicamente fragili, individuati dai Servizi Sociali del comune di Copertino: 
□  prodotti alimentari / generi di prima necessità / generi per l’igiene e la casa, in vendita presso l’esercizio commerciale  _____________________________________  sito in via  _____________________ a  Copertino;
 □ prodotti per l’igiene della casa e della persona – in vendita presso l’esercizio commerciale ________ __________________________ sito in via    ______________________________  Copertino;
□ Prodotti  igienico sanitari, farmaci da banco ecc. in vendita presso la farmacia /parafarmacia _________
_______________________ sita in via ________________________ a  Copertino;
DICHIARA
La disponibilità a praticare la seguente percentuale di sconto sui prezzi, all’acquisto dei prodotti: ____________________________________
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del citato decreto, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servi:
	1)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste nell’art. 80 del D.Lgs n. 50 del 18.4.2016 e s.m.i., cui espressamente si rinvia;
	2)	di essere in regola  in materia di versamento dei contributi previdenziali e assicurativi;
7) di non trovarsi in nessuna  situazione che possa determinare l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
	8)	di accettare incondizionatamente tutte le condizioni contenute nell’avviso pubblico teso ad individuare gli operatori economici interessati;
	9)	di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., che i dati personali contenuti nella presente istanza verranno trattati esclusivamente per fini istituzionali, coerentemente con le disposizioni vigenti in materia.
Si allega copia di documento di riconoscimento in corso di validità.

Il Legale Rappresentante
(timbro dell’impresa)

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